W związku z aktualizacją bazy danych dotyczących przygotowania gminy na okres zimy oraz w związku z występującymi okresowo anomaliami pogodowymi, zwracamy się z prośbą do osób chorych na terenie gminy Chojnice, które wymagają stałego dostępu do zasilania w energię elektryczną (osoby korzystające ze specjalistycznej aparatury medycznej nie posiadające zapasowych źródeł zasilania w postaci agregatów prądotwórczych), o wypełnienie poniższego formularza.

Pozyskane dane pozwolą nam w przypadku braku dostaw energii elektrycznej na szybsze dotarcie z pomocą do osób potrzebujących.

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres (wymagane)

Adres email (wymagane)

Telefon (wymagane)

Rodzaj urządzenia (np. Respirator, Koncentrator tleny, Koflator itp.

Przewidywane okres urzytkowania

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r., poz. 922) oraz z ustawą z dnia 21 listopada 2008r. o pracownikach samorządowych (tj. Dz. U. z 2016r., poz902)